:: Avaliação da Fertilidade

A incidência de casais com infertilidade é estimada em 15%. A causa desta infertilidade pode ser somente masculina em 30% dos casos e parte de uma combinação de fatores masculinos e femininos em outros 20% dos casais. Portanto, em metade dos casais que não conseguem engravidar, o fator masculino está envolvido. Por isso, é mandatório que todos os homens sejam investigados com anamnese, exame físico e exames laboratoriais.

 

ANAMNESE:

 

A duração da infertilidade do casal e se algum tipo de tratamento já foi tentado. No passado, a avaliação da fertilidade era postergada até que o casal fosse incapaz de estabelecer gravidez em um ano. A filosofia atual é que a avaliação deve se iniciar em qualquer momento que o casal expressar preocupação quanto à sua fertilidade.

 

Ocorrência de gravidez com parceiros atuais e anteriores e qual idade tinham quando aconteceu. Dificuldades, avaliações prévias e tratamentos realizados para que estas gravidezes fossem possíveis devem ser questionadas.

 

História de cirurgia na bexiga, cirurgia pélvica ou retroperitoneal sugere a possibilidade de disordens relacionadas com a ejaculação.

 

Freqüência sexual: O ideal é que a relação sexual seja realizada a cada 48 horas (dia sim, dia não) durante o período ovulatório da esposa.

 

Hábitos sexuais: Deve-se abolir o uso de lubrificantes porque são altamente espermatotóxicos. Até mesmo a saliva pode comprometer a motilidade dos espermatozóides. Quando for impossível ter relações sem lubrificação prévia, dê preferência à clara de ovo e óleos vegetais. Deve ser questionado quanto à prática de relação sexual anal sem preservativos e se a parceira tem o hábito de engolir o sêmen do marido.

 

Criptorquidismo (ausência do testículo no escroto): Aproximadamente 30% dos homens com criptorquidismo unilateral e 50% daqueles com criptorquidismo bilateral apresentam uma baixa produção de espermatozóides. A            idade com que estes pacientes apresentaram a descida espontânea ou cirúrgica dos testículos é de suma importância, uma vez que pacientes que ainda apresentam testículos criptorquídicos na puberdade terão sua taxa de fertilidade alterada, mesmo após a sua correção.

 

Trauma testicular ou torção testicular: Aproximadamente 30% a 40% dos homens com história de torção unilateral apresentam alterações no espermograma. Isto é devido a uma quebra na barreira hemato-testicular ou então porque se acredita que testículos que são susceptíveis à torção também apresentam um defeito preexistente na espermatogênese.

 

Puberdade incompleta ou atrasada: Pode revelar uma causa endocrinológica para o problema como, por exemplo, o hipogonadismo hipogonadotrófico. A presença de ginecomastia, aumento das glândulas mamárias no homem, também pode ser pista de um problema de origem hormonal.

 

Caxumba: A presença de orquite pós caxumba (mais conhecida como testículo rendido) é associado com grandes danos na produção de espermatozóides, sendo que 40 a 70% dos pacientes apresentam atrofia testicular importante.

 

Diabetes mellitus ou esclerose múltipla: Pode prejudicar a potência e a ejaculação.

 

Tratamentos para câncer: Qualquer paciente que foi tratado com radioterapia e quimioterapia tem alto risco para produção anormal ou ausência de produção de espermatozóides. Os pacientes que tiveram câncer testicular são particularmente os mais afetados.

 

História de cirurgia para correção de hérnia: Sugere a presença de lesão iatrogênica dos deferentes. Outras cirurgias também são importantes, principalmente cirurgias da bexiga, próstata, retroperitôneo e escroto.

 

Qualquer processo infeccioso ou inflamatório do trato genitourinário: Em especial, as doenças sexualmente transmissíveis e infecções urinárias que acometem a próstata e os epidídimos. Além disso, o simples fato de existir febre alta para qualquer outro processo infeccioso prejudica a espermatogênese.

 

Infecções respiratórias de repetição: Sugerem a possibilidade de haver a espermatozóides imóveis devido a defeitos estruturais da cauda do espermatozóide.

 

Exposição a elementos que aumente a temperatura testicular: Criptorquidismo, varicocele, o uso de saunas e banheiras com água quente. Uso de cuecas apertadas e certas atividades profissionais, como motoristas e cozinheiros.

 

História de exposição a certas medicações, drogas ou toxinas: Esteróides anabolizantes, anti-hipertensivos, agentes quimioterápicos, cimetidina, ranitidina, cetoconazol, espironolactona, nitrofurantoína, colchicina, alopurinol, tetraciclina, eritormicina, gentamicina, sulfassalazina, gás laranja, gases anestésicos, benzeno, DBCP, chumbo, manganês, cádmio, heroína, maconha metadona e tabaco, entre outros.

 

EXAME FÍSICO

 

Como os túbulos seminíferos perfazem cerca de 85% do volume testicular, um exame cuidadoso dos testículos pode identificar se a causa da infertilidade é testicular ou pós-testicular. O testículo de um adulto normal tem em média 4.5 cm em comprimento, 2.5 cm em largura e 18 mL em volume. Se houver algum insulto testicular antes da puberdade, o testículo tende a ser pequeno e firme, enquanto insultos após a adolescência deixam os testículos pequenos e amolecidos.

 

A próstata deve ser avaliada quanto ao seu tamanho (frequentemente ela se encontra diminuída em homens de deficiência androgênica) e consistência (amolecida e dolorosa na prostatite, endurecida no câncer). O pênis deve ser examidnado para qualquer anormalidade que pode interferir na deposição do sêmen na vagina (hipospádia, curvatura anormal, fimose). O epidídmo deve ser palpado e sua irregularidade pode indicar infecção ou obstrução. Finalmente, o deferente deve ser palpado porque aproximadamente 2% dos homens inférteis apresentam agenesia congênita dos deferentes e das vesículas seminais. Como estes homens têm um alto risco de ser portador de um ou mais genes da fibrose cística, eles devem ser submetidos à avaliação genética apropriada.

 

Os cordões espermáticos devem ser cuidadosamente avaliados quanto à presença de varicocele. O paciente deve ser examinado sempre em pé, com uma sala de exame em temperatura ambiente, e realizando a manobra de Valsalva, isto é, aumentar a pressão abdominal para provocar refluxo, normalmente pedindo para que o paciente assopre nas costas das mãos sem deixar escapar o ar.

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

 

Espermograma: O sêmen deve ser colhido após um período de abstinência de 48 a 72 horas. Idealmente deve ser colhido no laboratório por masturbação em um container estéril. A análise é realizada só depois de uma hora da coleta e neste meio tempo, a amostra deve ser guardada em temperatura corporal. É sugerido que o mínimo de duas coletas sejam realizadas com um intervalo de 15 dias.

 

As características físicas do sêmen analisadas são as seguintes: cor, volume, pH e liquefação. Além disso, são avaliadas a concentração, a motilidade, a morfologia e a progressão linear dos espermatozóides.

 

É importante ter em mente que o espermograma não é uma medida de fertilidade e somente podemos dizer com absoluta certeza que um homem não pode ser pai se ele não apresentar nenhum espermatozóide no ejaculado. No entanto, existem limites que servem de parâmetros para a normalidade, que estão expostas a seguir.

Volume:

2.0 mL ou mais

pH:

7.2 to 8.0

Concentração:

20 milhões ou mais

Motilidade:

50% ou mais com progressão linear 25% ou mais com progressão linear rápida

Morfologia OMS:

30% ou mais de formas normais

From: WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. Third Edition. Cambridge University Press, 1992, p 44.

 

Mais recentemente, a morfologia estrita de Kruger vem sendo utilizada para definir um espermatozóide “normal”, e a maioria dos laboratórios adotam como normalidade pacientes com morfologia de 5% ou mais.

 

Pesquisa de leucócitos no sêmen: A presença de células redondas no sêmen pode representar células imaturas da linhagem germinativa e/ou leucócitos. Para que ocorra esta distinção, as células são coradas pelos métodos da Peroxidase (Teste de Endtz), Papanicolau ou Giemsa. Considera-se infecção quando temos acima de 1 milhão de leucócitos por ml de sêmen.

 

Pesquisa de anticorpos antiespermatozóides: O espermatozóide que se encontra aderido a anticorpos tem menor motilidade, menor capacidade de fertilizição do óvulo e menor capaciedade de penetrar o muco uterino. São fatores de risco para presença de anticorpos a história de infecção seminal, trama testicular, torção testicular, varicocele e cirurgias genitais. O teste ideal é o teste das imunoesferas (Imunnobeat Test).

 

Pesquisa da vitalidade espermática: Os métodos mais usados são o Teste do Edema Hiposmótico e o Teste da Eosina Y. Usado quando a motilidade espermática for muito baixa, para identificar se os espermatozóides parados estão vivos ou mortos.

 

Pesquisa de espécies reativas do oxigênio: Usado para identificar a presença dos chamados radicais livres no sêmen. Os radicais livres promovem uma diminuição da motilidade e da capacidade de penetração dos espermatozóides nos óvulos.

 

Pesquisa de dano ao DNA do espermatozóide: Estudos demonstram que a fecundidade diminui quando mais de 30% dos espermatozóides apresentam dano no DNA. É importante para avaliação de casais com infertilidade sem causa aparente e casais que serão submetidos a procedimentos de reprodução assistida.

 

Outros testes de função espermática são: teste da creatinia quinase, teste pós-coito, teste de reação acrossômica, teste da hemizona, teste da penetração espermática em óvulos de hamster, teste de receptores de manose entre outros.

 

Avaliação hormonal: Apesar da incidência de fatores endocrinológicos em homens inférteis ser baixa, menos de 3%, é sempre importante avaliar alguns hormônios responsáveis pela produção de espermatozóides. São eles: FSH, LH, prolactina, testosterona e estradiol nos homens com Índice de Massa Corpórea maior que 25.

Clínica

FSH

LH

Testosterona

Normal

Normal

Normal

Normal

Aplasia germinativa

Elevado

Normal

Normal ou diminuído

Hipogonadismo hipogonadotrófica

Diminuído

Diminuído

Diminuído

Hipogonadismo hipergonadortrófico

Elevado

Elevado

Diminuído

 

Avaliação genética: Todos os homens com baixa concentração de espermatozóides (menor que 5 milhões por ml) devem ser testados geneticamente. Os testes utilizados são o cariótipo e a microdeleção do cromossomo Y.

 

Homens com azoospermia de origem obstrutiva sem causa aparente ou com agenesia dos deferentes ou vesículas seminais devem ser testados para saber se existem mutações do gene da fibrose cística.